АНКЕТА ДЛЯ СОПРОВОЖДЕНИЯ
Менструальная функция
Беременности и роды (указать год и чем закончилась), вес детей при рождении, оперативные пособия в родах, если были
Гинекологические заболевания сейчас или в прошлом
Пищеварение
Бывает ли сильный голод (или приходится есть потому что надо/время подошло/за компанию)?
Бывают ли следующие симптомы и как часто:
запоры
остатки непереваренной пищи в стуле
Вздутие живота и брожение
Отрыжка
Изжога
Кислый или горький вкус во рту
Отметьте это поле и напишите, здесь, как часто?
Есть ли у вас кожные высыпания, акне, папилломы?
Отеки
Есть ли болевой синдром?
Аллергические реакции
Есть
Нет
На что?
Есть ли у вас вредные привычки? Какие?
Уровень стресса в жизни по 10 бальной системе от 1 до 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Очень низкий
Очень высокий
Текущие жалобы на здоровье, не только гинекологические.
Есть ли онкологические заболевания у близких родственников?
ЕСТЬ ЛИ У ВАС СЛЕДУЮЩИЕ СИМПТОМЫ, НАСКОЛЬКО ВЫРАЖЕНЫ ПО ШКАЛЕ ОТ 1 ДО 5:
Приливы жара к голове
1
2
3
4
5
Повышенная потливость, чувство жара и духоты
1
2
3
4
5
Нарушение сна
1
2
3
4
5
Потливость ночью
1
2
3
4
5
Снижение либидо
1
2
3
4
5
Недержание мочи
1
2
3
4
5
Сухость кожи и слизистых
1
2
3
4
5
Головокружения
1
2
3
4
5
Повышение А/Д
1
2
3
4
5
Слабость, снижение энергии
1
2
3
4
5
Ваши дополнения
ОТПРАВИТЬ
Made on
Tilda
