Анкета для индивидуальной консультации

Номер телефона и мессенджер для связи

Ваши привычки в питании

Бывают ли перекусы между едой, и что вы едите в это время?

Характер работы

Подвижная

Малоподвижная

Сидячая

Свой вариант

Ваша профессия

Как часто вы испытываете голод?

Как усваивается пища, нет ли отрыжки, изжоги и пр.?

Характер стула?

Мочеиспускание – частое, редкое, есть ли особенности?

Есть ли возможность удовлетворять естественные позывы – стул, мочеиспускание, сон, чихание и пр. или вы их сдерживаете?

Вы часто потеете?

Вы считаете, что ваша кожа, волосы сухие?

Да

Нет

Свой вариант

Вы легко загораете?

Да

Нет

У вас хорошая память?

Да

Нет

Как вы засыпаете, спите крепко или нет, просыпаетесь легко или сложно?

Сколько часов в день удается спать?

Бывает ли дневной сон?

Да

Нет

Редко

Есть ли вредные привычки? Какие?

Уровень стресса в жизни по 10 бальной системе от 1 до 10?

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:

Пульс (уд/м)?

Давление (мм рт. ст)?

Мой привычный режим дня таков: опишите в произвольной форме с указанием продуктов, которые едите и ваших ощущений (тревога, волнение)

Текущие жалобы и поставленные врачами любые диагнозы (если есть).

Есть ли симптомы, от которых вы хотите избавиться, но диагноз не стоит?

Если есть заболевание, укажите, какое лечение проводилось?

Заболевания в детстве?

Перенесённые травмы, операции?

Ваши дополнения/ пожелания: